Como fazer uma avaliação fisioterapêutica no Pilates?

Por Renatha Cruz

Antes do instrutor iniciar a sessão com seu aluno, é necessária e imprescindível a realização de uma excelente avaliação. Mas como fazer uma boa avaliação fisioterapêutica no Pilates?

Tenha em mente que quanto mais completa a avaliação, maiores serão as chances de sucesso. Não faz sentido começar uma aula sem conhecer o aluno, suas queixas, suas patologias, seus exames. Tenha em foco que o importante é tratar o aluno por completo e não se prender a apenas um sintoma.

Eu, Renatha, gosto muito de “dividir” minha avaliação em três etapas: a anamnese, onde reúno todas as informações pertinentes a vida daquele paciente, a sua patologia, sua ocupação e estilo de vida. A avaliação postural estática, onde costumo fotografar meus pacientes em pé, para avaliar se tem alguma alteração visível. E a avaliação dinâmica, onde eu faço alguns testes de força e também alguns exercícios específicos para avaliar a mobilidade e o alongamento deste paciente.

Vejo muita gente falando que seus pacientes acham uma perda de tempo, marcar um horário “só” para fazer a avaliação, ou reclamam na hora de pagar pela consulta e já querem ir direto para as aulas de Pilates. Mas isso é facilmente resolvido quando conversamos com o paciente e mostramos a importância de se fazer uma avaliação bem feita antes da primeira aula de Pilates. É através dela que você vai conhecer o corpo do seu paciente e através dela que o seu paciente vai saber de fato como ele está.

Algo extremamente importante durante esse processo é você dar feedbacks da situação do paciente. Conte a ele como ele está, mas seja sempre positivo. Por exemplo, ao falar para um paciente que ele está com uma fraqueza muscular, diga que pode melhorar a força daquela região. Ou então, ao invés de dizer que ele não respira corretamente, ou que não deve fazer apneias durante os movimentos, diga que pode lapidar sua respiração e melhorá-la de tal forma. Assim, seu paciente sairá da avaliação com a sensação do que precisa melhorar e não com o foco no que “está ruim”. Isso será interessante e importante para alimentar sua vontade de melhorar e não jogar um balde de água fria no paciente que poderá sair com a ideia de que está muito ruim e nunca vai melhorar.

O paciente chegou, e agora?

O primeiro contato com o paciente é extremamente importante, ali você conhecerá suas dúvidas, anseios e curiosidades, para então alinhar todas as expectativas em relação ao seu desempenho e a resposta do seu corpo ao método. A avaliação é iniciada com a entrada do paciente no estúdio, seja observando sua forma de respirar, andar, parar, sentar, modo de falar, expressões de dor… Não deixe passar nada! Observe tudo e se reparar algo interessante, anote para investigar melhor. Porém, muito cuidado para não ser invasivo e nem influenciar nas respostas do paciente. Além dos dados vitais e pessoais do paciente, é interessante anotar também perguntas como “você já fez Pilates antes? Se sim, por quanto tempo?”, “Como você conheceu o Pilates?” ou ainda “você veio por indicação médica?”. Isso vai ajudá-lo a conhecer seu paciente.

Preste muita atenção nos detalhes e seja insistente. Geralmente, ao questionar o paciente sobre sua saúde, ele dirá que está tudo bem. Entretanto, ao invés de concordar com a resposta, insista, fragmente a pergunta e se necessário altere-a. Pode ser que o paciente se esqueça de alguns detalhes ou não te fale outros que julgue como desnecessários ou irrelevantes.

Nesta etapa, é feita a anamnese, com um questionário previamente elaborado (confira o exemplo de um questionário que eu utilizo com meus pacientes), onde consta:

•  A queixa principal:

– O que o levou a procurar o método Pilates, o que prejudica de fato sua a qualidade de vida. Presença ou não de dor e a definição: queima, arde, irradia, etc;

•  O diagnóstico médico:

– Em casos do paciente já ter vindo com algum diagnóstico médico fechado;

• A história da moléstia atual:

– Fatos e acontecimentos que ocorreram para levar ao diagnóstico atual, ou que o levaram à atual condição – ANOTE TUDO – não deixe passar nada, pois cada detalhe é extremamente importante e relevante para conhecer a causa do problema em questão;

• As patologias pregressas:

– Patologias ou condições do paciente que estejam, ou não, relacionadas ao problema principal. Por exemplo: hipertensão, diabetes, epilepsia, labirintite, asma, osteoporose, cirurgias já realizadas (quando, onde e se teve complicações);

• História medicamentosa:

– Quais medicamentos são utilizados, há quanto tempo e qual sua posologia;

• Exames complementares:

– Exames relacionados, ou não, com a patologia presente. Este momento é imprescindível, principalmente em casos de exames de imagem, onde se é possível observar a localização da lesão e sua gravidade. É importante lembrar o paciente de trazer novos exames sempre que forem feitos, e assim, ir atualizando o prontuário dele;

• O histórico profissional, ocupacional e social (detalhar bem, principalmente os hábitos):

– Vai além da profissão do paciente, isso implica na forma que ele trabalha, quantidade de horas que fica na mesma posição durante o dia, ou ficava quando trabalhava, em caso de aposentados. Aqui você anotará também hábitos sociais como álcool, tabagismo, sedentarismo e hábitos alimentares.

Em caso de pacientes com dores, principalmente aqueles com dor crônica, eu costumo utilizar alguma escala de dor. Seja na anamnese ou no exame físico dinâmico, é uma forma eficaz de mensurar o grau de intensidade dor do pacientes.

Existem várias escalas para tentar mensurar a dor, dentre elas, as mais usadas são:

• Escala numérica: Que vai de 0 a 10, sendo 0 “sem dor” e 10 como “dor de extrema intensidade”;

• Facial: Realizada através de uma escala de expressões faciais, desde o boneco feliz, que corresponde ao paciente sem dor, até o boneco chorando muito, que corresponde à dor extrema – esta escala pode ser usada para aqueles com dificuldade em entender outras escalas, ou crianças;

• Visual analógica: Consiste em uma linha horizontal de 10 centímetros. Em uma extremidade está a classificação “sem dor” (0) enquanto, no outro lado está “dor máxima” (10);

• Qualitativa: é realizada de acordo com a intensidade da dor, sendo “sem dor”, “dor leve”, “dor moderada”, dor intensa” e “dor insuportável”.

Existem outras escalas de dor, que são utilizadas em casos mais específicos. O mais importante é que a escolha da escala seja sempre subjetiva, indo de acordo com cada paciente.

Nesta fase também, se torna interessante, e dependendo do caso até imprescindível, que você faça as anotações de medidas dos pacientes (como perimetria de alguma área em específica ou circunferência abdominal). Não são todas as pessoas que acham esta parte importante, mas dependendo do caso, ela te dará uma boa noção do quanto precisa trabalhar para o ganho de massa em algum caso específico, por exemplo.

Antes de iniciar a avaliação física, seja postural ou dinâmica, você deverá ter elaborado uma hipótese de trabalho para servir de base para dar continuidade com a avaliação. Um detalhe importante a se atentar, é que se você não for capaz de elaborar um diagnóstico preliminar a partir da sua anamnese, complementada pela observação, antes de seguir para a avaliação física, ou você não fez as perguntas suficientes ou não as fez corretamente.

AVALIAÇÃO POSTURAL, também conhecida como avaliação estática

A partir dos primeiros dados coletados, passaremos para a avaliação postural, onde conheceremos mais o corpo do paciente. E a principal diferença entre este tipo de avaliação e a dinâmica, é que na avaliação postural estática podemos observar assimetrias e compensações estruturadas, mas não é possível identificar o comportamento motor ao realizar o movimento e nem mensurar as habilidades individuais, como é feito na dinâmica.

Seria interessante que você orientasse o paciente a vir com uma roupa adequada para tal momento, o que implica em que a avaliação seja em um horário completamente individual, já que o paciente pode não se sentir confortável perto de outras pessoas. Nas mulheres, o ideal seria realizar a avaliação de biquini, mas se não for possível, o top ou com uma blusa que eu consiga visualizar as escápulas e quadris já pode ajudar, e short para conseguir visualizar bem as pernas). Já nos homens costuma ser mais simples, vestindo apenas uma bermuda.

Existem inúmeras formas de fazer esta etapa da avaliação. Pode ser de forma manual, com o paciente em pé, e você vai anotando todas as alterações que for encontrando. Também existem vários aplicativos e sites, nos quais você tira a foto do paciente, coloca no programa e ele já te dá todas as alterações existentes. Seja como for, esta etapa não pode ser pulada, já que a partir daí você já terá uma boa base de onde precisa ser trabalhado.

Gosto muito de usar as fotografias, pois assim, consigo visualizar, ao longo do tempo, sua evolução através de reavaliações e comparando resultados obtidos.

Esta avaliação é realizada na postura em pé e observando as vistas anterior, posterior e laterais. Assim você conseguirá identificar quaisquer desvios posturais em todas as vistas. Um detalhe importante, é que o paciente esteja de forma confortável, afim de evitar possíveis compensações que possam prejudicar sua avaliação.

Algumas dicas importantes durante este processo são:

• Faça a avaliação postural o mais rápido possível;

• Posicione-se à linha média do paciente para que não haja interferências visuais;
• Comece a avaliação de baixo para cima;
• Deixe seu paciente o mais confortável possível;
• Explique ao seu paciente que todos temos alterações posturais, para que ele não fique constrangido e desmotivado;
• SEMPRE peça permissão para tocá-lo;

• NUNCA atenda menores de idade desacompanhados dos pais (dica de ouro para sua segurança);
• Aqueça sua mão e as mantenha firmes para passar segurança ao paciente durante o processo;
• Seja firme, mas ao mesmo tempo tranquilo ao falar.

Uma dica importante é que em caso de lesão em um dos membros, é ideal avaliar primeiro o lado não afetado, pois assim você será capaz de estabelecer uma linha de base para o movimento normal da articulação em teste. Isso também demonstra, ao paciente, o que ele deve esperar, alinhando suas expectativas. Ao comparar os membros, utilize os mesmos métodos de avaliação para ambos.

Vamos analisar parte por parte então?

MEMBROS SUPERIORES

Observaremos em todas as vistas (anterior, posterior e laterais).

• Ombros:

– depressão ou elevação de um ombro em relação ao outro;

– se eles estão protrusos ou retraídos.

• Linha alba:

– se ela está alinhada, se a cicatriz umbilical está desviada ou não.

• Cotovelos:

– se eles estão alinhados ou se apresentam deformidades;

– observar os triângulos de Talles;

• Escápulas:

– se elas estão elevadas, deprimidas, abduzidas ou aduzidas.

COLUNA VERTEBRAL

É analisada na vista posterior e nas vistas laterais. Nesta etapa, pode ser interessante a palpação, para sentir possíveis alterações ou desvios posturais, como hipercifose, hiperlordose, escoliose, entre outros.

MEMBROS INFERIORES

Assim como nos membros superiores, eles serão analisados em todas as vistas.

• Pelve

– cristas ilíacas, verificando se existe alguma assimetria no quadril (inclinações ou rotações);

– anteversão ou retroversão da pelve.

• Joelhos

– se estão fletidos ou em hiperextensão (maior que 10°);

– se são joelhos valgos ou varos.

• Tornozelos

– observar o ângulo tíbio-társico, (ângulo normal de 90° formado entre a tíbia e o pé).

• Pés

– se estão abduzidos ou aduzidos, cavos ou caídos.

AVALIAÇÃO DINÂMICA

Assim como a avaliação postural, a avaliação dinâmica é extremamente importante, pois, em nosso dia a dia estamos em constante movimentação, e esses movimentos precisam ser avaliados. Até porque, muitas vezes, a dor que o paciente sente, pode ser agravada por movimentos que ele realiza de forma errada durante o dia.

Uma das melhores partes sobre o Pilates, relacionado a avaliação, é que podemos usar o próprio método e seus equipamentos como aparelhos de avaliação.

Quando o paciente possui algum desvio postural, os movimentos do dia a dia são realizados de forma que o corpo tenha reações compensadoras. E com a avaliação dinâmica temos a oportunidade de identificar tais compensações para então poder corrigi-las.

As alterações posturais estão cada vez mais relacionadas à hábitos errados como: má postura, durante todo o dia, fatores patológicos e psicossociais, equilíbrio muscular alterado, hábitos ruins de alimentação e nutrição, esforços excessivos, movimentos repetitivos, sedentarismo, dentre outras causas.

Nesta avaliação, escolheremos exercícios específicos afim de identificar onde estão as origens de cada desequilíbrio neste paciente. Fatores como mobilidade (torácica, glenoumeral, quadril e tornozelo), dissociação de cinturas, flexibilidade muscular e dinâmica, força, estabilidade, coordenação, ativação muscular, equilíbrio e simetria do paciente durante o movimento. Além de nos permitir traçar uma conduta que corrige os problemas adquiridos, uma boa avaliação, também nos permite evitar que os exercícios propostos venham a acentuar esses desequilíbrios.

Exemplos de exercícios a serem realizados em uma avaliação dinâmica:

• Stretches Front no Barrel: Avalia bem o alongamento de isquiotibiais, bem como o equilíbrio e a sustentação do membro contralateral;

• Swan: Conseguimos observar a mobilização e a força da musculatura extensora;

• The Cat: Avalia a amplitude de movimento da coluna lombar, bem como a respiração do paciente;

• Roll Up: Avalia a força da musculatura abdominal além da amplitude de movimento da coluna e grau de flexibilidade de musculatura da cadeia posterior.

• Brigde: Avalia a força de cadeia posterior, amplitude de movimento e permite a identificação de compensações e assimetrias.

• Footwork no Reformer: Avalia a estabilidade dos joelhos, a mobilidade do quadril e tornozelos. Através dele conseguimos visualizar, também, o grau de força e resistência dos membros inferiores.

Mermaid: Avalia a amplitude de movimento da cadeia lateral do tronco, se existe assimetria entre os lados ou possíveis compensações (indo desde a cervical, ombros até o quadril). Ele pode ser feito em qualquer equipamento ou ainda no mat.

• The Hundred: Avalia a força dos músculos abdominais, bem como sua capacidade respiratória.

• Roll Down: Observa-se neste exercício a mobilidade de coluna, bem como o alongamento de cadeia posterior.

Existem alguns testes extras que eu uso em casos específicos, como: Testes de equilíbrio (principalmente em idosos) e testes de propriocepção.

E como quantificar o resultado da avaliação dinâmica?

Eu costumo usar uma escala própria simples, contando de 1 a 3. Sendo:

1 – execução regular;

2 – boa execução;

3 – excelente execução.

Além disso, também categorizo essa execução, verificando se foi preciso algum tipo de adaptação, ou não, se sentiu dor em algum movimento, ou ainda se não conseguiu realizar o movimento.

É importante manter a especificidade até mesmo durante a avaliação física. Um exemplo, é quando me deparo com um ciclista, eu devo pensar em avaliar as condições físicas que ele tem e que o permitem executar sua atividade com eficácia e sem lesões. Além disso, se eu procuro avaliar a velocidade desse ciclista, não adianta pensar em uma prova de X quilômetros, mas sim em sua capacidade e resistência aeróbica.

Os resultados da avaliação, como um todo, te levarão ao diagnóstico fisioterapêutico. A partir daí você poderá identificar os objetivos e estará apto a traçar um programa de tratamento ou treinamento, de forma individualizada e completamente personalizada para cada paciente.

Ao completar a avaliação você deverá alertar o paciente que os sintomas podem ser exacerbados como resultado dessa avaliação, e que isso é esperado. Isso evita que o paciente pense que o tratamento inicial está causando uma piora do quadro.

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO

Também conhecido como diagnóstico cinético-funcional, ele nada mais é do que a conclusão que o fisioterapeuta emite sobre um conjunto de limitações acerca da funcionalidade do corpo, principalmente motora ou musculoesquelética.

Aqui você colocará todas as limitações e alterações que o paciente apresenta, bem como os sinais e sintomas apresentados decorrentes dessas alterações. Assim, fica mais fácil traçar os objetivos fisioterapêuticos dele.

Cada fisioterapeuta elabora o diagnóstico de seus pacientes voltado às peculiaridades de intervenção.

OBJETIVOS

A partir de toda avaliação e diagnóstico fisioterapêutico, você verá, de fato, todos os objetivos a serem atingidos com o Pilates para aquele paciente. Em outras palavras, ali você vai colocar tudo que precisa melhorar, adquirir e/ou reabilitar. Esses objetivos serão divididos em curto, médio e longo prazo.

Anote também, separadamente, o objetivo do seu paciente. Esses objetivos podem ser diferentes do avaliador, mas igualmente importantes.

CONCLUSÃO

Após realizada a avaliação e iniciados os treinos, é ideal que a cada 3 meses (ou de acordo com os objetivos do seu treinamento) seja feita uma reavaliação para avaliar se os objetivos do seu paciente foram alcançados e então traçar novos objetivos. Ou ainda, caso o objetivo não tenha sido alcançado, estruturar um novo programa de treinamento/tratamento, revendo o que foi feito e qual rumo tomar a partir daí.

Bibliografia

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Kendall, F. P. et al. Músculos provas e funções. São Paulo: Ed. Manole, 1995.

Porto, CC. Semiologia Médica. 6 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

Magee, D. J.; Sueki D. Manual para avaliação musculoesquelética. Ed. Elsevier, 2012.